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广东省广州市人力资源和社会保障局


关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

穗人社发〔2012〕61号


各有关单位：

　　现将《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》印发给你们，请贯彻执行。执行过程中遇到问题，请及时反映。




广州市人力资源和社会保障局
　二〇一二年六月二十五日




广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法



第一章 总 则

　　第一条 为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

　 第二条 本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

　　第三条 市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章 就医凭证

　　第四条 本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

　　在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

　　第五条 本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

　　第六条 首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

　　参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

　　社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

　　第七条 社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：

　　（一）可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购药及医疗费用结算的凭证。

　　（二）医疗保险个人医疗帐户资金的注资、支取凭证。

　　（三）符合医疗保险政策规定给予报销的参保人零星医疗费用的划入、支取。

　　（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹每月包干资金的划入、支取。

　　（五）在相应协议银行网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况。

　　（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

　　第八条 社会医疗保险凭证不得涂改及伪造，除提供参保人亲属作为使用个人医疗帐户资金的凭证外，不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗帐户资金支付费用时，应当出示本人有效身份证件。

　　定点医药机构应认真核对参保人社会医疗保险凭证及个人信息资料，违规使用产生的费用，医疗保险基金不予支付。

第三章 就医管理

　　第九条 参保人应当在本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医和医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）购药。在本市统筹区内非定点医药机构发生的医疗、购药费用，医疗保险基金不予支付（因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外）。

　　第十条 参保人可在本市任一定点医药机构出示有效的社会医疗保险凭证，使用个人医疗帐户资金支付符合规定的医药费用。

　　第十一条 享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的参保人就医应当按相关文件规定执行。

　　第十二条 参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量：急性疾病不得超过3日量；一般慢性病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

　　第十三条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

　　定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保病人，严格执行卫生行政部门规定的入院及出院标准。

　　参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

　　第十四条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

　　住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

　　参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第十五条 住院参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准及规定提出转诊理由，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报本市医疗保险经办机构确认。急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院确认手续。

　　参保人住院期间按规定转院治疗的，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，参保人须补交起付标准差额费用，低于转出医疗机构的，不需另付起付标准费用。

　　第十六条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后，参保人需按重新住院支付起付标准费用。

　　参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，参保人不需支付重复住院起付标准费用。

　　第十七条 定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时，应事先告知参保人或家属，并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

　　市人力资源社会保障部门定期组织医疗专家对住院的参保人病历进行检查，将定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率，出院参保人治愈率、好转率，同一疾病重复住院率，转院率等情况纳入市人力资源社会保障部门对定点医疗机构年度考核指标。具体考核办法，由市人力资源社会保障部门另行制定。

第四章 异地就医管理

　　第十八条 参保人在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医，具体包括：

　　（一）长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）就医。

　　（二）异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

　　（三）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

　　（四）异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

　　（五）政策规定的其它异地就医情形。

　　第十九条 本办法所称的长期异地就医，需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办，其他参保人由单位或个人办理。

　　第二十条 用人单位及个人申办异地就医时应提供如下资料：

　　（一）属长期异地居住的应提供：

　　1、居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；

　　2、申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

　　（二）属长期异地工作、学习的应提供：

　　参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。

　　（三）视情况应提供的有关证明材料：

　　1、在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。

　　2、用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。

　　3、用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

　　4、用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

　　5、属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。

　　第二十一条 属以下情形的，参保人其异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：

　　（一）参保人返回本市长期居住、工作；

　　（二）学习结束返回本市；

　　（三）变更参保单位；

　　（四）因情况变化，已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

　　第二十二条 长期异地就医参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。可在居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构。

　　参保人选定异地就医医疗机构，需经选定的异地医疗机构和当地医疗保险经办机构审核盖章确认后到本市医疗保险经办机构办理确认手续。选定后原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地医疗机构名称或等级变更等原因，凭相应资料到本市医疗保险经办机构办理变更手续。

　　驻外工程施工、航海等工作流动性强的参保人无法选定异地医疗机构的，应由用人单位出具证明，报本市医疗保险经办机构确认。

　　第二十三条 参保人在异地医疗机构开展门诊特定项目（以下简称门特）或门诊指定慢性病（以下简称门慢）治疗的，按门特或门慢治疗的相关规定就医，并按下列办法办理相关手续：

　　（一）尚未在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构办理门特、门慢待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构《疾病诊断证明》及门特、门慢申请等相关资料，在本市医疗保险经办机构及指定定点医疗机构办理待遇确认手续。

　　（二）原已在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构进行相应门特（不含家庭病床）待遇确认的参保人，应持异地选定相应医疗机构的《疾病诊断证明》及已审批的异地就医资料、门特资料，在本市医疗保险经办机构申请变更门特指定定点医疗机构。

　　原已在本市医疗保险指定定点医疗机构进行相应门慢待遇确认的参保人，可直接在相应异地医疗机构就医。

　　第二十四条 凡患有本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不能转诊市外。本市定点医疗机构不具备条件进行诊疗的参保病人，需转市外医疗机构就诊住院的，须经本市2家三级定点医疗机构专家会诊同意后，由定点医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表》，经副主任医师以上人员或科主任签字，医务（医保）管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗，在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。

　　参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。

　　第二十五条 经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。

　　长期异地就医人员的普通门诊统筹待遇的包干费用，按照本市基本医疗保险有关文件执行。

　　第二十六条 已经办理异地就医确认手续的参保人，在与本市异地就医医疗费用结算合作的统筹地区的定点（或指定）医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用，由定点（或指定）医疗机构按相关规定给予记账结算。基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施目录范围及支付标准按照就医地基本医疗保险有关规定执行，待遇标准按本市基本医疗保险有关标准给予支付。

　　第二十七条 已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　已办理异地就医确认手续的参保人，因急诊或抢救在非选定的异地医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的，相关医疗费用由个人垫付，符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。

　　已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市统筹区内就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。

第五章 零星医疗费报销管理

　　第二十八条 参保人零星医疗费的报销范围包括：

　　（一）符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用；

　　（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；

　　（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；

　　（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

　　第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：

　　（一）社会医疗保险凭证正、反面复印件；

　　（二）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

　　（三）医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

　　（四）就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

　　（五）办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

　　（六）根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

　　第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料：

　　（一）属长期异地就医参保人需提供申报异地就医的确认资料复印件。

　　（二）属急诊异地就医参保人需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明，急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

　　（三）学生异地就医需提供：

　　1、学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料；

　　2、回（原）户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件；

　　3、因病休学或休假期间，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休假证明；

　　4、大中专院校医疗保险管理部门代办学生办理零星医疗费报销的，需提供《大中专院校代办广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》。

　　（四）因急诊在本市统筹区内非定点医疗机构急诊留观或住院，需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办机构批准的《广州市社会医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

　　（五）因医疗保险系统故障等原因，参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用，需提供就诊定点医疗机构医疗保险管理部门出具的相关证明。

　　（六）政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求提供的材料。

　　第三十一条 参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，医疗保险基金不予支付。

　　第三十二条 医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用，按规定审核后，应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长，但最长不超过90个工作日。

第六章 个人医疗帐户管理

　　第三十三条 医疗保险经办机构为符合规定的参保人建立个人医疗帐户，按照有关规定的标准划入个人医疗帐户资金。

　　（一）在职参保人员从缴费次月开始按规定划拨个人医疗帐户资金。

　　（二）参保人退休时已满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定符合享受退休待遇的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

　　（三）参保人退休时不满基本医疗保险缴费年限的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金；一次性缴纳确有困难，经社会保险经办机构批准按月缴纳的，从缴费的次月开始按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

　　（四）具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金；不足基本医疗保险缴费年限的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

　　（五）参保人服义务兵役期间，保留基本医疗保险关系；退出现役时，按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》（〔2000〕后财字第184号）的规定执行。

　　（六）因生存情况不明确或死亡后被停发养老待遇的参保人，医疗保险经办机构应于次月停止为其划入个人医疗帐户资金；当生存情况明确后重新领取养老待遇时，给予恢复划入个人医疗帐户资金。

　　（七）凡不符合领取医保待遇条件的，多划拨的个人医疗帐户资金应予以追回。

　　第三十四条 协议银行应在接到市医疗保险经办机构划拨参保人个人医疗帐户的通知及款项的次日，将个人医疗帐户资金划入参保人的个人医疗保险专用账户。

　　参保单位（或负责组织参保的单位）、参保人在6个月内未前往医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的，协议银行将对社会医疗保险凭证内的个人医疗帐户资金实施止付处理，待参保单位或参保人领取社会医疗保险凭证后取消止付处理。

　　第三十五条 参保人在本市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：

　　（一）缴交社会医疗保险费；

　　（二）在本市定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；

　　（三）在本市定点医疗机构预防接种及体检费用；

　　（四）在本市定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

　　第三十六条 个人医疗帐户按季结息。计息年度为每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日银行结息后每个参保人员的个人医疗帐户资金账户余额作为上年的基数。

　　属当年筹集的，按活期存款利率计息；上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

　　第三十七条 个人医疗帐户资金不得挪作他用，不得提取现金，本金和利息可以结转使用和继承。

　　参保人死亡后，个人医疗帐户仍有结余的，由单位或家属持有关证明到医疗保险经办机构申请对其个人医疗帐户进行清算，注销其个人医疗帐户，个人医疗帐户余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定由继承人继承；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入医疗保险统筹基金。参保人家属或单位经办人凭市医疗保险经办机构出具的《广州市社会医疗保险支取个人医疗帐户通知单》，到协议银行办理社会医疗保险凭证注销手续。

　　参保人出境定居的,个人医疗帐户余额以现金形式发还本人，保留其个人医疗帐户。

　　跨统筹地区流动就业的人员，转移社会医疗保险关系时，可凭相关资料转移或支取个人医疗帐户余额。

　　第三十八条 参保人死亡后，因单位（或负责组织参保的单位）或家属延迟办理社保死亡减员手续的，医疗保险经办机构可以在死亡人员个人医疗保险专用账户扣回死亡后多支付的医疗保险待遇款项；不能全额扣回的，有权向不当得利的责任人追收剩余部分。

第七章 法律责任

　　第三十九条 医疗保险经办机构、定点医药机构及协议银行，要认真做好社会医疗保险凭证的管理、宣传工作，妥善解决社会医疗保险凭证使用过程中遇到的问题。

　　因协议银行违反规定，造成参保人、定点医药机构、医疗保险基金损失的，由协议银行赔偿。

　　因定点医药机构违反规定，造成医疗保险个人医疗帐户违规支付或医疗保险基金损失的，由相关定点医药机构负责赔偿。

　　社会医疗保险凭证经办机构及协议银行的工作人员，在经办过程中出现失职、滥用职权、营私舞弊、索贿受贿行为的，由其所在单位按规定处理，构成犯罪的由司法机构追究刑事责任。

　　第四十条 单位和个人有以下行为之一的，由医疗保险经办机构责令其全额退回医疗保险基金，情节严重的，按照国家有关法律法规处理：

　　（一）伪造劳动关系或冒用他人个人资料参加社会医疗保险并享受医疗保险待遇的；

　　（二）冒用、伪造参保人身份或社会医疗保险凭证在社会保险定点医疗机构就医，并享受医疗保险待遇的；

　　（三）将不属于医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险基金支付的；

　　（四）伪造、变造票据、病案资料等的形式骗取医疗保险基金的；

　　（五）使用社会医疗保险凭证，将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品等违规转卖从中获取收益的；

　　（六）使用参保人个人医疗帐户资金支付日用品、生活用品等非医疗用品费用的；

　　（七）套取参保人个人医疗帐户资金的；

　　（八）以其他方式骗取医疗保险基金待遇的。

　　第四十一条 人力资源社会保障部门依法对医疗保险待遇领取情况进行稽核时，被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

　　对于不符合享受医疗保险待遇条件或多领取医疗保险待遇的参保人，应当将已享受或多领取的医疗保险待遇所涉及的金额退回医疗保险基金。拒不退回的，用人单位应当配合人力资源社会保障部门采取相应措施追回。

第八章 附则

　　第四十二条 本办法自印发之日起施行，有效期5年，相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。本办法印发前的规定与本办法有不一致的，以本办法为准。